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转:为什么医生写的字其他医生能够认出来

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发表于 2012-5-12 00:10:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 luyun 于 2012-5-12 00:29 编辑

这里有个提问:《医生的字迹为什么会写的非常潦草?》http://www.guokr.com/question/177557/

@S-Kaelthas  的图片

vn3di8.jpg
人眼OCR如下:

眼酸、眼红数月【重要补充,一开始没注意眼酸俩字】
PE【Physical examination 物理检查,http://en.wikipedia.org/wiki/Physical_examination
NCT【NON-CONTACT TONOMETRY 非接触眼压, http://www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/NonContact/TEXT_Non_Contact.html】,R【右眼】12.5,L【左眼】9.9 【正常值是10-21mmHg】
双眼结膜充血(++),角膜(-),前房清,余(-),眼底(-)
Imp 【impression 诊断印象】结膜炎
Rx:第一个药的缩写不详 *2支,OU qid【双眼,每日四次】
    HA*1支,OU qid【透明质酸钠,双眼,每日四次】
    随诊【如有不适,随时就诊】

医生签名

下次复查的时候,@S-Kaelthas  可以去问问:)
膜拜吧,人类!

-----展开解释一下吧-----
医学院的最重要的训练叫做:临床思维。简单的说,就是按照指定的顺序穷举。医生在描述一个事情的时候,需要按照规定的顺序和规定的方式来描述,每一句描述都要指向诊断理由或者要排除鉴别诊断。
病历的第一部分叫做主诉,也就是病人为什么要到医院来看病的主要『症状』+发生时间,这份病历就是『眼红数月』。注意,『症状』是病人感受到的,『体征』是医生查出来的,所以第一句是『眼红数月』,而不是『充血数月』
接着要描述病人的病史,但门诊病历有时会简略的写,甚至省去。
再接下来是对病人的检查,就是『PE』的部分即所谓的物理检查。眼科规定的描述顺序是由外到内,先右后左,所以必须是描述眼睑如何如何(本病例不涉及),结膜如何如何,角膜如何如何,角膜后沉积物,前房内房水怎样,丁达尔反应,浮游物,瞳孔,晶状体,玻璃体,视网膜,视网膜又要描述黄斑区和视杯视盘,如果散瞳检查,还应该写出散瞳后的情况,必要时还需要进行画图描述。
然后是初步诊断印象,列出最可能的诊断。
再然后是处理意见,包括需要病人去做的检查,或者给药等。
最后是签名。

所以在看病历的时候,如果你熟悉这个描述顺序,就很容易看出在PE中有如下的词汇:结膜、角膜、前房、眼底。而且顺序是不能变的([del]有时先说角膜后结膜亦可[/del],想了想,必须先说结膜再说角膜,好久不写病历,生疏了。)

手写字体,如果是同一个行业内的人就很容易看懂,隔行就很难明白,之所以大家都认为医生写字潦草,其实一个重要原因是现在只有医生还用手写字,并且要写给所有行业的人看,其他大多数行业的人,除了学生,面对文字处理的时候,就是打字了,顶多加一个手写的签名。年纪大一些的领导们可能还用手写批示,有胆量的人,也可以拿出自己老板的手谕放出来让大家识别一下,估计和医生的字差不多。

门诊病历来说,相当多的医院仍然使用手写病历,原因是打字太慢,门诊看病的时间,如果一上午是看20个病人,平均每个病人只有8分钟。各位可以试着输入下上面的门诊病历,反正我都已经翻译了,看看需要多长时间,然后再找个同伴不断与你说话,再试试输入。要在门诊普及电脑输入病历,我估计需要用VIM作为编辑器才行。(提到VIM的时候,一定会有Emacs粉出现,但余以为考虑到医生的工作强度,左手的小拇指保护非常重要。)

对于药品和化验检查申请单,现在相当多的医院使用了门诊的电子处方系统或者电子病历(虽然有病历功能,但如前所述,真正使用恐怕有限)。因此药品的名称、剂量、化验检查的名称这些是不容易出错的,比如我虽然不熟悉那个药品的缩写没有看出来,但是另一张打印的药方里可以明确知道是氧氟沙星滴眼液。医生愿意使用药品的电子输入是因为有些资料信息,比如姓名,性别,年龄,报销单位等,可以避免重复输入。甚至可以药品名称之类可以缩写输入,但对于病历而言,更多是『自由文本』,缩写或者点选效率会非常低。这个问题貌似是有SCI研究的,个人猜测读病历是P问题,而写病历是NP问题。参考:http://www.guokr.com/question/20007/?orderby=vote&page=1#answer111255

我个人认为,医生手写的门诊病历并不是给病人看的,我在上面『翻译』以后的病历,各位都能看清每个字了吧,但是有几个人能够看懂?病历是作为复诊时候的提示记录,和,医疗纠纷时候的呈堂证供来使用的。只要本领域内专业人员能够看明白就足够了。@sujiangdong  认为医生说到底提供的是给病人的咨询服务。字迹还是应该让普通识字的人看得清楚。一时看不懂内容可以回去上网查。但其实,我并不推荐病人回去上网去查,尤其是国内用百度的。我写《如何看病》的时候,第一段就写『请质疑任何从网络上获取的医学知识,包括本blog』。获得良莠不齐的信息还是其次,有些名词真的会产生混淆。类似于knowledge curse,比如眼科的『眼底出血』,我经常以此为例子。老百姓认为眼底是指下眼睑覆盖的部分,但眼科医生说的眼底,是眼球内部视网膜的部分。我猜测对于『眼底』认知的不同,是因为大众看眼睛是站在镜子前面,所以下眼睑就是『底』,常有人拉着下眼皮过来说我『眼底出血』。而眼科实为手术科室,病人是躺在手术床上的,这时眼球的最低点的『底』是在视网膜后极部。参考 http://blog.sina.com.cn/s/blog_53921fc10100030s.html

如果医生能够方便高效的使用计算机输入,那么医生是绝不会拒绝的,毕竟打字是用10个手指,平均下来省力许多。而且那样的话,病历不仅可以作为复诊时候的提示记录,和,医疗纠纷时候的呈堂证供来使用,还,可以让病人能够获得一定的信息提示,有限的信息也比无法识别的信息要有价值。程序员们,努力吧!(其实病历是超文本的最好啦。)

最后,这个医生的字其实很漂亮,而且也足够工整了。拿给大多数眼科医生,这篇病历阅读起来没有困难的。


本文由 金色葡萄 授权果壳网(guokr.com)发表,文章著作权归原作者所有。
http://www.guokr.com/blog/180684/


发表于 2012-5-12 00:22:59 | 显示全部楼层
字太多... = =
反正病例我是从没看懂过
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发表于 2012-5-12 00:25:32 | 显示全部楼层
图貌似挂了。。

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好了吧  发表于 2012-5-12 00:30
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 楼主| 发表于 2012-5-12 00:26:32 | 显示全部楼层
莫名离秋 发表于 2012-5-12 00:22
字太多... = =
反正病例我是从没看懂过

从来看病不开病例的路过
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发表于 2012-5-12 00:58:42 | 显示全部楼层
luyun 发表于 2012-5-12 00:26
从来看病不开病例的路过

你赢了..
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 楼主| 发表于 2012-5-12 01:01:10 | 显示全部楼层
莫名离秋 发表于 2012-5-12 00:58
你赢了..

闻着福尔马林长大的

点评

。。。俊爷蚊帐还带那玩意?  发表于 2012-12-26 15:07
楼下亮瞎了  发表于 2012-5-12 01:48
蚊帐还没装TT 滚去装蚊帐了..  发表于 2012-5-12 01:30
TT 要被蚊子咬死了  发表于 2012-5-12 01:19
= = 改天再开.. 躲蚊子去先  发表于 2012-5-12 01:17
= = 矮油~ 好想知道云妹的童年是神马样子的 开个卧谈会吧  发表于 2012-5-12 01:15
= = 的确不好玩  发表于 2012-5-12 01:07
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发表于 2012-5-12 01:04:49 | 显示全部楼层
luyun 发表于 2012-5-12 01:01
闻着福尔马林长大的

......

点评

楼下也瞎了..  发表于 2012-5-12 01:48
没拿出来 蚊帐 TT  发表于 2012-5-12 01:43
蚊帐 花露水  发表于 2012-5-12 01:25
改天没机会  发表于 2012-5-12 01:18
卧谈会 怎么开?  发表于 2012-5-12 01:16
被财务室那些无聊阿姨逗不好玩 TT  发表于 2012-5-12 01:09
不好玩 TT  发表于 2012-5-12 01:06
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发表于 2012-12-5 16:15:50 | 显示全部楼层
    满纸拉丁文和简写的术语,隔行能看懂才有鬼
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发表于 2017-7-19 16:26:33 | 显示全部楼层
好棒 ,学知识了
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